口腔门诊病历书写模板（口腔门诊病历模板）

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1、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。

2、病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

3、X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

4、 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

5、其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。

6、②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

7、③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

8、④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预。

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