【妇科门诊病历书写范文】在临床工作中，规范、准确地书写妇科门诊病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。一份完整的妇科门诊病历不仅能够反映患者的病情变化，还能为后续的诊疗提供重要参考。以下是对妇科门诊病历书写要点的总结，并附上一份典型的病历范文表格。
一、妇科门诊病历书写要点总结
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等。
2. 主诉：简明扼要地描述患者主要不适症状及其持续时间。
3. 现病史：详细记录本次发病的起因、发展过程、伴随症状、已采取的处理措施及效果。
4. 既往史：记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
5. 个人史与月经史：包括月经周期、经期、经量、有无痛经、生育史等。
6. 家族史：是否有遗传性疾病或妇科相关疾病家族史。
7. 体格检查：包括一般情况、腹部检查、妇科检查（外阴、阴道、宫颈、子宫、附件）等。
8. 辅助检查：如B超、血常规、分泌物检查、肿瘤标志物等。
9. 初步诊断：根据病史和检查结果作出初步判断。
10. 处理意见：包括进一步检查建议、治疗方案、用药指导、复诊安排等。
二、妇科门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 28岁 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 月经推迟7天，伴有下腹隐痛、白带增多1周 |
| 现病史 | 患者自述末次月经为2025年3月1日，至今未来潮，伴下腹隐痛，白带呈黄绿色，量多，无瘙痒。否认性生活史，否认其他不适。 |
| 既往史 | 无特殊病史，无手术史，无药物过敏史 |
| 个人史 | 月经规律，周期约28天，经期5天，量中等，无痛经 |
| 月经史 | 初潮年龄13岁，月经周期28天，经期5天，经量中等 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史，母亲无特殊 |
| 体格检查 | 生命体征平稳，心肺未见异常。腹部软，无压痛反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，双侧附件未触及包块。 |
| 辅助检查 | 尿妊娠试验阳性；白带常规：清洁度Ⅲ度，可见大量脓细胞；B超提示子宫内膜增厚 |
| 初步诊断 | 早孕合并阴道炎 |
| 处理意见 | 建议住院观察，行宫腔镜检查明确是否宫内妊娠，同时给予抗生素治疗阴道炎，注意休息，避免性生活，定期复查 |
三、注意事项
- 病历书写应真实、客观、准确，避免主观臆断。
- 使用医学术语时应规范，语言简洁明了。
- 对于敏感信息应适当保密，保护患者隐私。
- 需结合临床实际，灵活运用各项检查和诊断方法。
通过规范的病历书写，不仅能提高诊疗质量，也有助于医疗纠纷的预防与处理。希望以上内容对临床工作者有所帮助。