淮北市医疗保障局将全市两定机构全部纳入自查自纠范围

2022年市医疗保障局创新开展“监管前置”工作，改变以往“被动救火式”监管模式，着力构建“事前预警提醒、事中监控运用、事后数据筛查”体系，从源头制止“两定”机构的违法违规行为，基金监管压力减小，参保群众获得感、幸福感大幅增加，医保部门、“两定机构”、参保群众“三赢”的局面逐步形成。

据悉，淮北市一县三区共有参保群众近200万人，定点医疗机构668家、定点零售药店646家，市医疗保障局自成立以来，持续加大监管力度，创新实施驻点督察监管模式，累计追回违规医保资金14181.19万元，随着参保群众就医习惯多元化，欺诈骗保手段多样且有较强的隐蔽性，医保基金监管执法力量有限，基金监管压力大，医保基金监管方式亟待创新升级。

送政策，服务靠前一步。市医疗保障局将全市“两定”机构全部纳入自查自纠范围，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，开展医保基金使用自查自纠工作。结合国家医疗保障局、省医疗保障局联合飞检经验，市医疗保障局梳理三年来医疗机构频发违规行为，制定全市“两定”机构自查自纠细则，其中医疗机构“超标准收费”等十五项共165条、门诊“疑似套现”等六项共9条，要求全市“两定”机构对照规则逐项自查自纠。自查自纠专项治理前，市医疗保障局组织开展全市“两定”机构自查自纠业务培训，集中学习检查细则，安排部署相关工作，确保自查自纠有序开展。医疗保障局由“稽查员”转变为“服务员”，为“两定”机构提供政策指引、检查指导等服务。

严自查，责任压实一层。压实“两定”机构规范使用医保基金主体责任，督促指导“两定”机构定期对本单位医保基金的使用进行自查，主动整改医疗保障基金使用不规范的行为，最大限度减少广大参保群众就医负担以及医药机构为违规行为付出的高额成本。督促指导“两定”机构组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，提高自查自纠意识与能力，全面建立两定机构医疗保障违规行为自查自纠制度，切实当好人民健康和基金安全的“双守门人”，改变以往“一罚了之”“以罚代管”的被动局面。

强监管，事后重拳一击。强化事后结果运用，凡自查认真、纠正及时的，仅对自查出的违规资金依法依规进行收缴，不做加倍处罚;对自查自纠马虎应对，未及时整改的将根据医保相关法律法规进行顶格处理。同时把医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，充分利用大数据筛查、比对，锁定可疑线索，通过突击检查、专项检查、飞行检查、专家审查等方式，综合运用司法、行政、协议等手段，联合公安、卫健、市场等部门开展专项整治和清零行动，形成工作合力，坚决向欺诈骗保违法行为亮剑，形成不敢、不想、不能骗的氛围，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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