桂林医保有这些新变化

基本医疗保险是社保中的重要险种之一，与百姓生活息息相关。去年年末，《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(以下简称《通知》)出台，日前，桂林市医疗保障局根据《通知》中的要求，结合桂林实际情况，明确了本地的实施细则。

和之前的政策相比，新规出现了哪些变化?

符合条件的门诊费用可报销

之前到医院看病时，职工基本医保的参保人在门诊只有看特殊慢性病才可以获得医保报销，普通门诊的费用并不在医保报销范围之内。记者从桂林市医保局了解到，《通知》出台后，普通门诊费用也被纳入了职工医保统筹基金支付范围，也就是说，今后在门诊看感冒、发烧等常见病时也能获得医保报销了。

市医保局工作人员介绍，《通知》对参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，设立了统筹基金起付标准和最高支付限额。其中，报销的起付标准为，一个参保年度内，在门诊就医的医疗费用累计达到600元;最高支付限额为在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元。若是在门诊统筹基金支付超过了这一限额，超出的医疗费用将由个人支付。

该工作人员介绍，根据定点医疗机构的级别、参保人在职和退休的区别，医保报销的比例也有所不同。具体来说，参保人到一级及以下定点医疗机构门诊看病，在职人员可报销60%，退休人员可报销65%;到二级定点医疗机构，在职人员可报销55%，退休人员可报销60%;到三级定点医疗机构，在职人员可报销50%，退休人员可报销55%。

“也就是说，如果一位在职的参保人在一家三级医院的门诊看病，目录内合规费用2000元，那么超出600元后的1400元，可以按照50%的比例报销700元，自己一共出1300元，剩下的500元报销额度在之后看病时可以继续报销。”该工作人员说，新规出台后，能减少医保统筹基金对住院报销的支出，也能在一定程度上降低住院人数。

需要提醒的是，参保人员享受住院医疗待遇期间，不享受门诊特殊慢性病及普通门诊统筹待遇;享受门诊特殊慢性病医疗待遇人员在门诊治疗相应疾病的，继续按门诊特殊慢性病政策执行。

记者了解到，根据《通知》规定，从今年1月1日起，桂林的职工基本医保参保人就能享受门诊报销政策，但由于医保信息系统相关功能暂未完善，导致不少参保人在结算时并未享受到相应政策。“最近也有不少人咨询这个问题，此前出现了门诊合规费用超过起付标准但无门诊共济保障待遇支付这一情况的，等系统功能完善后，参保人可以凭就诊发票，在当初看病的定点医疗机构办理退费重新结算。”该工作人员表示。

灵活就业人员参加职工基本医保

将按综合险的标准缴费

市医保局工作人员介绍，根据《桂林市医疗保障局关于贯彻落实广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，从2022年3月1日起，我市对以个人方式参加职工基本医疗保险的灵活就业人员的缴费标准也作出了规定。

据了解，根据桂林此前的基本医疗保险的相关规定，职工医保设置统账结合保险、单建统筹保险和住院保险等三个基本平台。其中，统账结合保险是指包括住院、特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和设立门诊个人账户的综合保险(以下简称综合险);单建统筹保险是指只享受上款统筹待遇而不设门诊个人账户的基本保险;住院保险是指不含特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和门诊个人账户的单项保险。

记者了解到，灵活就业人员参加综合险的，医疗保险费按缴费基数的10.5%缴纳;参加单建统筹险的，医疗保险费按缴费基数的7%缴纳;参加住院险的，医疗保险费按缴费基数的6%缴纳。

市医保局工作人员表示，由于之前参加单建统筹险和住院险的人员没有个人账户，也不属于新政策的门诊共济保障待遇的享受范畴，为了便于管理和医保结算，从今年3月1日起，桂林的灵活就业人员参加职工基本医保的，统一按照综合险的标准缴纳基本医疗保险费，取消单建统筹险、住院险这两个缴费档次。

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