肝内胆管结石病历模板

【肝内胆管结石病历模板】【患者基本信息】

姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁 职业：XXX 婚姻状况：已婚/未婚 出生地：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日

【主诉】

反复右上腹疼痛、发热伴黄疸1周，加重2天。

【现病史】

患者1周前无明显诱因出现右上腹阵发性胀痛，伴有恶心、呕吐，无明显放射痛。曾自行服用止痛药后症状略有缓解，但未就医。近2天来腹痛加剧，呈持续性钝痛，伴寒战、高热（体温最高达39.5℃），并出现皮肤及巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅。无呕血、黑便、腹泻等其他伴随症状。患者否认近期有进食油腻食物或饮酒史。为进一步诊治，遂来我院就诊。

【既往史】

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无肝炎、胆道手术史。无药物过敏史。

【个人史及家族史】

生于本地，无长期外地居住史。饮食规律，无吸烟、酗酒史。家族中无类似疾病史。

【体格检查】

T：38.7℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg

神志清楚，精神稍差，皮肤轻度黄染，巩膜黄染。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。肝区叩击痛，未触及肿块。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率齐，未闻及杂音。腹部平坦，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

【辅助检查】

1. 血常规：WBC 14.2×10⁹/L，N 85%，Hb 120g/L，PLT 150×10⁹/L

2. 肝功能：ALT 120U/L，AST 80U/L，TBIL 68μmol/L，DBIL 45μmol/L，ALP 180U/L，GGT 200U/L

3. 尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性

4. 腹部B超：提示肝内胆管扩张，胆总管未见明显扩张，胆囊壁增厚，内未见明显结石回声

5. 胆道CT：显示肝内胆管多发高密度影，考虑为肝内胆管结石

【初步诊断】

肝内胆管结石伴急性胆管炎

【诊疗计划】

1. 完善术前检查，评估手术适应症

2. 抗感染治疗：头孢曲松钠静滴，必要时联合甲硝唑

3. 对症支持治疗：补液、退热、保肝

4. 纠正水电解质紊乱

5. 请肝胆外科会诊，评估是否需要行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）或手术取石

【医生签名】

XXX 医师

日期：XXXX年XX月XX日

备注： 本病历为临床参考模板，具体内容需根据患者实际病情进行调整。

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