湛江医疗保险报销指南

报销前提：

1.门诊和住院需要到定点医疗机构治疗，才可以报销

2.医保统筹基金支付(医保用药目录、诊疗项目、服务设施范围)之外不可报销

㈠城乡居民住院费用报销：

起付线标准：

1.本市城乡居民基本医疗保险除五保户、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人住院继续实行零起付线外;

2.其他参保人在乡镇卫生院、一类医院、二类医院和三类医院住院起付标准分别为100元、100元、300元和500元

报销比例为：

1.乡镇医院85%、一类医院80%、二类医院70%、三类医院50%

2.五保户、低保对象、丧失劳动能力的残疾人住院，在此基础上住院报销增加10%70岁以上老人住院报销增加5%

㈡城乡居民门诊费用报销：

起付线标准：20元

报销比例为：

1.普通门诊：为60%，年度限额300元

2.特殊门诊：患有28个特殊病种的参保居民，可以申请办理门诊特殊病种手续，在门诊治疗按规定继续报销医疗费用

注：参保人有两种以上门诊特定病种时，以其中限额最高的病种作为年度/次限额标准

㈢城乡居民大病保险报销：

符合大病保险条件的，在医院系统自动结算，享受报销待遇

在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障基本医疗政策范围内年度个人自付费用达到1万元以上享受大病保险待遇，采用分段递增办法，分别为1-5万元、5-8万元、8-10万元和10万元以上四个阶段，分别由大病保险支付60%、70%、80%和85%

城乡医保费用下不予报销情况：

(1)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的;

(5)法律法规规定的其他不予支付的费用

住院费用报销：

1.住院医疗费用发票;

2.出院小结或疾病诊断证明书;

3.住院费用明细清单;

4.异地门诊：门诊医疗费收据(发票)、诊断证明书、门诊费用明细表(或处方)

5.职工医疗保险住院手册、湛江市职工医疗保险特定门诊手册、离休干部医疗保障手册、居民医保临时医疗证、湛江市城乡居民医疗保险特殊门诊手册

6.参保人身份证复印件、代办人身份证原件与复印件、参保人银行存折复印件(职工医保限本人建设银行存折复印件;居民医保限本人或同一本户口簿的家庭成员银行存折复印件)

7.可以报销的生育或相关项目的医疗费用另需提供符合计生政策证明(计生服务证、出生证或计生办证明)

8.属交通事故的另需提供交警部门的交通事故责任认定书、调解协议书等相关证明

9.属刑事、治安案件的另需提供公安部门的相关证明

温馨提示：

(1)以上所有材料原件必须加盖医院公章，参保人另有商业保险报销的，请预先准备好材料复印件;

(2)异地就医的参保人入院后2个工作日内须电话告知社保局;

(3)职工医保或居民医保转院手续不齐备的异地住院，按本市同级(类)医院报销比例的一半进行核报

门诊费用报销：

1、门诊医疗费收据(发票);

2、诊断证明书;

3、门诊费用明细表(或处方)

办理时限：审核通过，即时办理

办理费用：免费

湛江市社会保险基金管理局雷州分局

地址：西湖大道170号

电话：0759-8818765

湛江市社会保险基金管理局霞山分局

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吴川市社会保险基金管理局

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